平成２４年６月２２日（金）
診察室の壁に絵を掛けているが、このたび偶然日本画が手に入ったので掛け替えた。初めは開業した時に同門の先生からいただいた「踊り子」の模写、次は藤城清治のリトグラフ「３台のピアノ」でこれはずいぶん長い間掛けていたので風景の一部になっていて、絵の存在を忘れるぐらいになっていた。「３台のピアノ」は子供の頃よく目にしていた影絵が藤城清治のものとは知らず、ギャラリーで偶然見つけて懐かしくて買ったものであった。初めは気にいっていたが、絵が小さくインパクトが強くないので風景になってしまっていた。
このたびの絵は広島在住の平末初子氏の「桜」という日本画である。平末氏にはカミさんが日本画を習っていて、たまたまチャリティーで破格の値段で手に入れることができたのである。この絵に替えてから診察室の雰囲気が変わったように思われる。日本画の奥深さを感じている日々である。
診察室の絵
美味いイカ
平成２４年６月１５日（金）
久しぶりに晴れ渡った休日、かねてより行ってみたかった店を訪れた。萩市と益田市のほぼ中間に位置する萩市須佐駅の近くにある「梅乃葉」は、獲れたてのイカを食べさせてくれる店で遠くから訪れる人も多い。広島からは高速で戸河内インターまで行き、１９１号線を益田経由で行くのが早いそうで、実際２時間半で到着した。戸河内インターからの１９１号線のドライブは信号も無く緑の中、気持ちのいい山道である。
ここのイカは須佐男命イカ（すさみこといか）というブランド名の活き剣先イカで、実に新鮮である。イカは獲れた所で食べるのが一番おいしく、透き通った歯ごたえのあるイカが次第に甘くなってくる。丸ごと１ハイを半分食べたところで残りはてんぷらにしてもらったが、これはまさに絶品だった。日頃食べているイカはなんだったんだろうと思わせるうまさである。獲れたてのウニや刺身もあり大いに満足できた。
萩市は歴史のある城下町で町並みも美しくそぞろ歩きするのがいい。ここには「割烹千代」という名店がある。以前この店を訪れた時は、カウンターで新鮮な魚介を堪能した。今度来る時は「千代」に行ってみよう。
ビッグファーマによるワクチンの普及
平成２４年６月８日（金）
子宮頸がんのワクチン、インフルエンザワクチン、ヒブワクチンなど、近頃ワクチン接種を勧める報道が多くされている。毎年冬になると、マスコミはインフルエンザが大流行するという厚労省の発言を大きく報道し、結果多くの人がワクチンを接種するが流行せず掛け声だけに終わる。これらのワクチンは本当にメリットがあるのか疑問で、特に子宮頸がんのワクチンは値段が高価過ぎて問題外だと思っていた。
医師でグローバルに活躍している崎谷博征氏著「医療ビジネスの闇」は、近代医療がロスチャイルド財閥、ロックフェラー財閥が投資している巨大製薬企業（ビッグファーマ）によっていかに支配されてきたかをデータを示して述べている。この本は６章から成り、各章はそれだけで１冊の本が書けるくらいの内容があり、データの出典も明示した力作である。これを読むといままで疑問に思っていたことがほぼすべて氷解した。ロックフェラー財閥は第２次大戦後サンフランシスコに国際連合を創設し、下部組織のWHOやWTOを自身の石油と製薬の利益を拡大させる政治的道具として設立、配置した、とある。
WHOは中立的な機関だと思っていたがそうではないようである。バックに世界を支配してきた財閥がついているのであれば、いままでのWHOのふるまいも理解できる。たとえばWHOの唱える血圧の正常値の変遷やコレステロール値は、降圧剤・高脂血症薬の使用量を増やすためとしか思えない変更で、ビッグファーマの利益が増えることになる。また、その効果について疑問が出ている各種ワクチンもこれらの企業が製造し、世界中に販売を広げようとしている。わが国では子宮頸がんのワクチンは、まだメリット・デメリットが確定していないのに、厚労省が公費負担にして他国よりもはるかに高い値段で買っている。米国の忠犬ポチであるわが国は、ビッグファーマの戦略にうまく飲み込まれているのだろう。著書の内容をすべて鵜呑みにするわけではないが、腑に落ちることが多く医療関係者にも読んでもらいたい本である。
邦楽演奏会
平成２４年６月２日（土）
４月、５月は腰痛のためあまり活動できなかったが、尺八の演奏会だけは２回聞きに行くことができた。もっとも１回は会場のイスに座ったとたんに腰痛が再発し、ロビーで横になって休みながら合計３０分ぐらいしか聞けなかったが。
先週行われた藤原道山のコンサートは前半はイスに座って聞いたが、イスの座面の角度が腰に合わないのか腰に不快感が起きてきたので、後半は会場の後ろに立って聞いた。人間国宝・山本邦山の弟子の藤原道山は現在、最も人気のある若手尺八演奏家で、広島でも年に１回は演奏に来る。さすがに音も、指使いもすばらしいものを持っていて、非の打ちどころのない演奏に聞きほれてしまった。今回の曲目の中に、今ちょうど練習している尺八独奏曲「甲乙（かんおつ）」があり、よりいっそう興味深く聞いた。この曲は彼の師匠の山本邦山が作曲し演奏したもので、昨年三原市で邦山自身の演奏を聞いた。高齢とはいえさすが人間国宝である。演奏はすばらしく、今でもその時の音色が耳に残っている。藤原道山の演奏は師とは異なったもので、これはこれで味があるものだった。
演奏会の後は「とくあん」でうまいおでんに舌鼓を打ち、ビール日本酒。
今週の昼食
平成２４年５月２６日（土）
腰痛もだいぶ改善し長時間イスに座っても大丈夫になった。そこで今までに行けなかった仕返し（？）に、今週の６日間の昼食は全部別の店に行くことにした。
とくみ鮨：ここは１５年ぐらい通っているが、いつも大いに満足して帰れる店である。特に好きなのは、こはだ、たこ、あじ、あなごなどだが、季節もののかき、しんこをはじめ皆美味い。値段はそこそこなのでいつも行くわけではないが、今回は久しぶりだったのでいっそう美味しく感じた。
菊屋：ここ４年ぐらい週に１回は通っている、とんかつ・串揚げの店である。ここのロースカツ定食はロースカツ、キャベツの千切り、味噌汁、漬物、たれ、が混然一体となって「とんかつを食べた！」と思わせる味である。聞くところによると、知事や国会議員も来られるとか。
一楽章：ここも１５年通っているカレーの店である。色々な店のカレーを食べてきたが、ここのカレーは自分好みでいつまでも飽きが来ない。豊潤でしっかり辛い。いつもチキンカレーを食べる。
小太郎：串焼きの店である。ここも１０年以上通っている。店主が備長炭で焼いてくれる、オリジナルのシソ巻きと牛串のミックス定食を食べる。なんともいえずいい味である。夜は串焼きをつまみの居酒屋になる。
天甲：てんぷらの店である。ここも１５年近く通っている。最近はてんぷらは重いのであまり行かなくなったが、以前は毎週通っていた。店主は昨年、堀川町に本店を作ってそこでてんぷらを揚げている。元の店は弟子たちがやっているがクリニックに近いのがいい。最後は?き揚げとご飯、赤だしで締める。
讃岐屋：いつも行く便利な店である。うどん、そば、丼物などなんでもある大衆食堂であるが、１５年間通って飽きない。冬は鍋焼きうどん、えび天うどん、カレーうどん、夏はてんぷらそば、そうめん、カツ丼などをよく食べるが、味もなかなかで気軽に寄れるいい店である。
というわけで今週は６店すべて行ってしまった。また行こう。
流産について（２）
平成２４年５月２１日（月）
自然流産は妊娠の１５％起きるといわれているが、検査精度の増した現在ではどこからを流産というのか悩ましい。一般的には子宮内に胎嚢という袋が超音波検査で確認できる時点で妊娠と診断するが、妊娠検査薬が陽性になるのはそれより１週間以上前である。では、検査薬が陽性になった時を妊娠としたとして、胎嚢が見えるまでに出血が起こり流産してしまうことは結構多いのであるが、これを流産にカウントするべきかどうか。
もし、妊娠検査薬で調べていなければいつもより生理が遅れてきたということで、そのまま普通に生活していることだろう。
胎嚢が見えた１週間後に胎児の心拍が確認できるようになるが、この時にダメになるのを「稽流流産」といって流産の中では最も多い。これをなにもせず経過をみていると数週間後に自然に流産してしまうことが多い。だから、こういう場合、流産手術をせずに自然に経過をみるのも選択肢の一つである。問題はときに組織の一部が子宮内に残ったままでいつまでも出血する「不全流産」になることである。その場合に感染を起こすと厄介なことになるので、そのことを話して手術をするかどうか決めていただく。
もっと大きくなって胎児が確認されるようになった後、胎児の心拍が止まった場合は流産手術を勧める。この場合、自然に経過を見ていても出血も多くなり痛みも強く、なにより不全流産の頻度が増すからである。流産は一定の割合で起きるが、どう対処するかは必ずしも同じではないのである。
出産の高齢化は世の流れ？
平成２４年５月１４日（月）
手元にある「国民衛生の動向」最新版によると、母の年齢別出生数の推移に大きな変化が見られる。２０００年までは２５～２９歳の女性の出生数が最も多かったのが、２００５年以降３０～３４歳にシフトしている。さらに３５～３９歳の出生数も１９９０年ごろから増え始め、２００９年では約２１万人になっている。これは３０代前半の出生数４０万人、２０代後半の３０万人に次いで３番目に多い。ちなみに２０代前半はわずか１０万人である。
４０代前半の出生数も、以前は数千人だったが１９９０年ごろより１万人を超えるようになり、２００９年では３万人になっている。これらの変化は、ちょうど体外受精（ART）が始まった時期に一致している。元来は卵管が閉塞している患者さんのために開発された技術だったものが、原因不明も含めなかなか妊娠しない人にも使われるようになったからだろう。
マスコミで有名人の高齢出産が報道されると「高齢でも問題なく出産できるんだ」と安心してしまうのも出産の高齢化の原因はないだろうか。太古の昔からヒトは妊娠できる年齢になれば妊娠し、出産し、育てて独り立ちさせた後は死ぬ。そうして世代交代が行われ種としてのヒトは生き延びてきた。妊娠出産は早いほうがいい。
連休明け
平成２４年５月７日（月）
連休が終わり今日から通常の診療が始まった。今回は久しぶりの長期連休なので普段行けないところに行くつもりであったが、腰痛がまだ少しあり残念ながら近場をうろうろするのみであった。まだ車の運転はしんどいので助手席に乗るか、ゆっくり歩くぐらいがせいぜいであった（涙）。
今年度の診療報酬改正では、薬剤料を抑えようとしている政府の意図がひしひしと伝わってくる。確かにわが国の医療費に占める薬剤料は関連費用を含め１０兆円といわれて諸外国と比べても多い。見たところ最も多く使われているのは加齢による変化に対する薬である。本来、加齢による変化を改善し寿命を延ばす薬など存在しない。にもかかわらず患者さんも要求し、医師も処方する図式が存続しているため増える一方である。医療に対する考え方を変えない限り改善できないのは明白である。
このところ、以前にも紹介した「大往生したけりゃ医療に近づくな」や近藤誠医師の「がん放置療法のすすめ」など、むだな治療をしない方が良いという意見があちこちで上がるようになってきた。慶賀の至りである。これからの医療は、このようなまっとうな（？）考え方に向かうことが皆の幸せにつながると思われる。
妊婦健診昨今（２）
平成２４年４月２８日（土）
世間は大型連休に入ったが、当方は暦通りで朝から救急車２台来て忙しい。
妊婦健診の続き。妊娠初期に必要なのは正確な予定日を決めることと、各種血液検査を行うことである。体重、腹囲、子宮底長、検尿、血圧測定は毎回母子手帳に記載する。妊娠２３週までは４週間毎、妊娠２４週から３５週までは２週間毎、妊娠３６週からは１週間毎の健診となる。妊娠２４週～２８週にクラミジア・GBSなど感染症の検査と貧血・血糖値を測定する。
超音波検査は毎回行い胎児の成長、胎盤の位置、羊水の量、子宮頸管の長さなどを測定する。日本以外の国では、超音波検査を毎回していないようであるが、わが国では妊婦さんへのサービスとしてほとんどの施設が毎回行っている。人気のある分娩施設では健診に時間がかかり、待つのが大変だと聞くが、超音波検査の回数を欧米のように減らせば待ち時間は短縮されると思う。胎児の心拍の確認はドップラーで十分である。
妊婦さんの８割ぐらいは何もしなくても問題なく出産できる。もっと言うと、健診しなくても大丈夫である。でも残りの２割ぐらいの人は何が起きてもおかしくない。早めに気付いて軌道修正できればスムーズにいくものが、機会を逃したためにひどいことになることがある。そしてそれはいつ起きるかわからないのである。妊娠は予測がつかないことが起きるのである。
妊婦健診昨今（１）
平成２４年４月２１日（土）
今の産婦人科診療で最も大きな出来事は超音波検査装置が開発されたことだと思う。胎児を観察する方法で、これほど安全で手軽にできるものはない。レントゲンやCTは被爆が問題になるうえに、装置が大げさなので場所やコストがかかりすぎるし、実際に使うのも大変である。
わずか３０年前までは妊娠の状態を知るための触診・内診は産婦人科医にとって大切な、名人芸のような技術が必要であった。なにしろお腹の外から子宮内の胎児がどれくらい育っているのか、元気なのか、逆子ではないかなど、様々なことを診断しなければならなかったからである。現在でも行われている子宮底長・腹囲の測定はその時代の名残である。これらはもはや不必要になっているが、まだ健診の項目に入っている。また、胎児の心音を聞くための聴診器に相当するトラウベという木製の筒も、超音波を利用したドップラー装置になり、胎児の状態を観察するためのNSTへと発展していった。
もうひとつの大きな変化は、妊婦健診がほぼ公費になったことである。従来は健診は自費診療で、検査項目は施設によって若干異なっていたが、公費になったために画一化され、回数も決められてしまった。本当に必要なのかと思われる検査もある。かつて多かった妊娠中毒症（今ではこの病名はなくなった）を見つけ、早めに治療するという目的で始まった妊婦健診だけれど、ずいぶん様変わりしてきたものである。（この項続く）