平成28年12月16日（金）
表題の本は、こまえクリニック院長である内科医、放生勲氏の著書で、氏は自らの内科クリニックに「不妊ルーム」なるものを設け、16年間に8300人の不妊女性の相談を受けてきたそうである。氏は自分たち夫婦が不妊で悩んだ経験から、婦人科は専門ではなかったが猛勉強をして、不妊に悩む女性の側に立ったアドバイスをしてきたという。その中で、体外受精の数が世界で一番増えている我が国の現状とその問題点を述べているが、解決はなかなか難しいことが読み取れる。
不妊の最大の原因は、働く女性の増加と晩婚化とセックスレスだというが、今の社会情勢からこの流れを簡単に変えることは難しい。そうなると不妊治療の充実ということになるのだろうが、現在の体外受精の治療費は高額すぎて払える人が限られてくる。だからすべてを保険医療にしてしまえば、他の保険医療費と同じようにどんどん値段を下げてくるだろうから、最終的には法外に高くないリーゾナブルな値段になり治療を受けやすくなると思われる。最後のは自分の意見だが、専門とは少し離れた医師の視点も参考になることである。
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不妊治療の不都合な真実
がんは治療か、放置か究極対決
平成２８年１１月２５日（金）
表題の本はかねてからがん放置療法を提唱している慶応大学医学部元講師、近藤誠氏と東京女子医大がんセンター長の林和彦氏との対談をまとめたものである。近藤氏は「患者よ、がんと闘うな」を著して以来、一貫して現代のがん治療に警鐘を鳴らし続けている。世界中の文献を毎日読み込み、がんの本質からみていかに今の標準とされている治療が患者さんに負担を与えているか、医学界から孤立しても訴え続けている医師である。じつは氏の意見に賛同している医師は結構いると思われるが、立場上賛意を示していない人が大半だと思われる。
一方、林氏は食道外科の名医として知られていたが、自らの意思でメスを捨て内視鏡医、化学療法医、緩和ケア医を経て現職にいるという経歴を持つ異端ともいうべき医師である。氏はセンター内に「化学療法・緩和ケア科」を立ち上げがん治療の第一線で活躍している。
対談を読んで感じたことは、林氏の医療は抗がん剤を使わなければ近藤氏の考えに近いけれど、今の医学界では抗がん剤を使わなければその地位にいられなくなるだろうということである。無論、林氏は抗がん剤を少しは信じているようであるが、近藤氏による世界中の信頼できる文献をもとにした抗がん剤は無効・有害であるという主張を論破できない。化学療法と緩和ケアは対立する概念であり併設は無理であると思うが、氏の立場も難しいところである。
オピオイドという麻薬系の薬は緩和医療にとって奇跡の薬である。痛みだけでなく息苦しさ、けだるさなど終末期のつらい症状をほとんどすべて和らげてくれる。我が国ではこれらの薬があまり使われていない。それに対しても近藤氏や以前に紹介した新潟大学・カリフォルニア大学名誉教授の中田力氏は、すべての人の旅立ちをやすらかなものにしたいと願い、米国ほどではないにしてもせめて欧州並みに使ってもらいたいと考えている。
小児外科教授の講演
平成28年11月18日（金）
九州大学の田口智章教授による「新生児外科における出生前診断の役割と産科医の連携」と題した講演があった。小児外科専門医は外科専門医の5年以上の研修から2年間の初期臨床研修を引いた期間に加えて小児外科専従研修3年以上が必要だという。小児外科学会は、私が所属している日本産婦人科学会の68年に近い53年の歴史があるそうで、この分野のことをあまり知らなかったが、そうなのかと思った次第である。産婦人科と関連のある新生児の疾患は出生前に診断できるものも多く、胎児超音波検査のレベルが上がった現在では小児外科医と連携して、生まれる前から準備して時を移さず手術を行うこともある。
それにしても生まれると同時に手術しなければならないような異常があるとは、なんと過酷な運命を背負っていることだろう。受精して１つの細胞が分裂し６０兆の細胞からなるヒトになっていく過程では、細かいことを含めれば何らかのミスが起きて当たり前である。むしろ無事に生まれてくることが奇跡だと思わなければならないのではないだろうか。
明るい話題としては、自然に抜けてしまう乳歯から幹細胞が採取できることがわかり、臨床応用に向けて研究しているということであった。臍帯血移植は実用化されているが、捨ててしまう乳歯がまさか役に立つとは驚くと同時によくぞ見つけたと思ったことである。研究成果に大いに期待したいものである。
ポドフィリンとHPV
平成28年9月30日（金）
コンジローマと呼ばれる小さなイボが男女の性器とその周辺にできることがあるが、これはHPV（ヒトパピローマウイルス）によるもので、性交など接触で感染する。放置しておくと数も範囲も広がってくることが多い。ヨーロッパなど諸外国ではポドフィリンという植物の根から抽出した溶液をこのイボに塗ることで治療してきた。諸外国ではすでに一般薬として薬局で売られているので手軽に使えるようになっている。
ところが我が国では毒性が強いという理由で、一般薬としては使用できないことになっている。現在我が国で行われているのは、イボを焼く・切り取る・硝酸銀棒（かつて）→イミキモド塗布（現在）であるが、ウイルスの感染が原因であるために再発が多い。焼く・切るという外科的処置よりも塗り薬で治るならそれが一番いいだろう。イミキモドクリームはやっと我が国でも承認された塗布薬であるが、やはりポドフィリンの方がキレが良いという印象である。
子宮頸がんの原因とされているウイルスは、コンジローマのウイルスの仲間であり子宮頚部に感染したためなので、ポドフィリンを塗布することで治療する試みがいくつかの大学で過去に行われた。一定の成果は見られたようだが、治療法として定着するほどではなかった。それでも治るのなら手術よりはるかに負担が少ない方法だろう。私自身はハイリスクHPVに限定して試みたらどうかと思っている。
ドック・健診でみつかる異常
平成２８年８月２６日（金）
ドックなどの婦人科健診で異常を指摘されて来院される人のうち、精密検査・治療の必要な疾患のある人はごくわずかで、ほとんどの人は経過観察か何もしなくていい人ばかりである。ドックなどの婦人科健診では子宮頸がん検診がメインであとは内診による診察のみの施設が大半である。
婦人科健診に限らず、ドックなどの健診制度が始まった頃は、早期発見・早期治療が絶対だとの思い込みがあった。ところがこれらの健診をいくらやってみても寿命が延びたという結果にならなかった。欧米では健康診断の有効性を調べるために集団を無作為に２つに分け、一方は健診を行い、他方は健診をせず何か異常があれば来院するようにして１０年以上観察した結果、両者の死亡数に差がなかったので健診を行っていない国がほとんどである。
婦人科健診については経膣超音波検査を行っている施設はまだ少なく、きちんと調べるのならこの検査が絶対に必要だろう。子宮頸がん検診についてはリスクのない人は３～５年間隔になっているのが現実である。有効性を上げようと思うなら毎年の健診はやめて３年毎に経膣超音波検査も同時に行うべきだろう。今の健診体制はどう見ても有用とは思えない。
子宮内膜症治療の講演
平成２８年７月２９日（金）
慶応義塾大学産婦人科、阪埜浩司講師による講演があった。最近では子宮内膜症の治療は手術よりも薬物療法が中心になっているというが、それは病気の性質上手術しても再発が多いからである。薬物療法のメインは低用量ピルを中心としたLEPであり、リュープリンやディナゲストなどのホルモン療法である。これは子宮内膜症が病気として認識され、病因が解明され、治療法が確立され始めたころからあまり変わっていないようである。
かつて１９８０年代に「子宮内膜症研究会」が発足し、いまは一学会に昇格しているが、子宮内膜症は不妊との絡みもあり女性にとって重大な疾患に位置付けられていた。私自身も初期の頃から研究会に参加していて治療に関していろいろ試みた結果、十数年前に我が国でやっと低用量ピルが解禁された時から私自身は子宮内膜症に対する第一選択の治療法として皆さんに勧めてきた。つまり、現在のLEPを中心にした治療をずっと前から最も副作用の少ない最善の治療としておこなってきたわけである。また、生理痛が強い女性に対しても、子宮内膜症や子宮筋腫がなくても低用量ピルを勧めてきた。さらに避妊に対して最も有効で副作用の少ない最良の方法であることを話して極力ピルを推奨してきた結果、当院では現在多くの人がピルを服用するようになっている。
今になってピルの連続使用も推奨され始めているが、当院では以前から連続使用しても問題ないと説明している。連続使用というのは、３週間飲んで１週間休むという従来の飲み方ではなく、休薬期間なしで３ヶ月以上飲んで１週間休むことで、生理は休んでいるときに起きるので３ヶ月に１回になり子宮内膜症にはいっそう有効で、避妊が目的の人にも有用である。
今まで私自身が考えた結果当たり前だと思いずっとやってきたことを、遅ればせながら学会が推奨し始めたという印象の話であった。
医薬分業の功罪
平成２８年６月３０日（木）
院外薬局が隆盛をきわめているが、以前は医者にかかるとその医院で薬を出してもらうのが普通であった。なぜ今、医院で薬を出さなくなったのか不思議に思う人も多いだろうが、これは厚労省が医療費を抑えるために行った政策のせいである。
以前は、薬はそれぞれの医院が製薬会社から購入して患者さんに出していたが、仕入れ値と薬価に差額があり、それが医院の収入の一部にもなっていた。ただし、在庫などの問題もありわずかな収益しかなかった。ところがお役人たちは、薬の使用量が増えているのは医者が差額を儲けるために必要以上に出しているせいだと考え、薬品メーカーに仕入れ値を安くしないよう通達を出した。さらに院内で薬を出すより院外処方箋を出す方がわずかに有利になるように決めた。医者たちは院内で薬を出すと赤字になるので、仕方なしに院外薬局に薬をゆだねることにしたのである。
ところが日本のお医者さんたちはまじめな人が大半で、薬の処方量はほとんど減らなかったのである。つまり、儲けるために余分な薬を出す医者は少なかったので医療費の抑制にならなかった。優秀なはずのお役人たちは大きな間違いをしたわけである。そして誰が得をしたかといえば、製薬会社の一人勝ちになったのである。製薬会社は卸値を下げる必要がない分、丸儲けであり、医者に接待をしてはならぬという通達のため経費がかからない。今日の新聞に某製薬会社の社長の役員報酬が９億円と書いてあったが、うなずける話である。また、院外薬局を増やすための優遇政策により院外薬局はコンビニ以上に増えた。そして一番割を食っているのが患者さんである。患者さんの多くは院内で薬をもらった方が楽だと思っているのに処方箋を持って院外薬局に行かなければならないのである。
このような愚策を行った厚労省は責任を取るべきではなかろうか。
藤原教授の講演
平成２８年６月１７日（金）
「腫瘍と生殖医学における手術アプローチ法の相違点ー生殖機能の再建を目指してー」と題して金沢大学産婦人科、藤原浩教授の講演があった。初めに子宮癌の手術の映像の供覧があり、表題との関連がよくわからなかったが、妊孕性の保存の観点からその意味がはっきりしてきた。受精する場所は子宮の裏側、腸に邪魔されない場所で行われるので腹膜を傷つけないことが肝要でありそのために手術方法を工夫すること。子宮内膜症による癒着がある場合は丁寧にはがし、内膜症組織を取り除くことにより生理痛は改善し、妊孕性も保存されること。受精と着床にかかわる内分泌と免疫の関係では、これらが複雑に絡み合って妊娠が成立することを仮説も含めて腑に落ちるように説明された。
生物学は実に奥の深い学問でわからないことだらけであるが、様々な面からのアプローチにより現在の生物学・医学が成立している。医学は病気を治すために仮説に基づいた治療を試みざるを得ないところがあり、そのために治療がうまくいかないことがある。でも、目の前に病んでいる人がいたら何とかしてあげたくなるのが人情だろう。不完全なことを承知で、負担のかからない意味のあると思われる治療を試みるしかないのが現実である。そのことを改めて思わせてくれた講演であった。
日常診療における子宮内膜アブレーション
平成２８年５月２０日（金）
表題の講演が島根大学医学部産婦人科の中山健太郎准教授により行われた。子宮筋腫や子宮内膜症により過多月経になることは多いが、その際にピルなどによる薬物治療ではコントロールが難しい場合、筋腫摘出術や子宮摘出術を行うことが一般的である。子宮をなくしたくない人や手術を希望しない人のために、子宮動脈の一部をふさいで筋腫への栄養血管をなくするUAEという技術が開発されている。この方法では子宮は残るけれど良い点も悪い点もあり、それほど一般化していないのが現状である。
子宮内膜アブレーションはマイクロ波を使って子宮内膜を焼くことにより月経の量を減らすか失くすという治療法である。この方法だと子宮内膜は機能しなくなるというか、失われるので女性ホルモンによる変化はなくなる。ただし、子宮筋腫の増大が防げるわけではないし子宮内膜症による卵巣チョコレートのう腫の増大は防げないので、症例を選んで行う必要があるが、子宮内に細いマイクロ波アプリケーターを入れて焼くだけなので、手術のような侵襲はなく当日か翌日退院も可能である。いろいろな治療方法が開発されることにより治療の選択肢が増えるのはありがたいことである。
治験について
平成２８年５月１３日（金）
「治験」とはその薬が有効か、副作用はどうなのかなどを実際に患者さんあるいは健康な人を対象に使用して調べることで、現在医薬品として使われている薬はすべてこの「治験」という段階を経ている。だから医師はほとんどの薬を安心して処方するわけである。
ここで疑問に思うのは、緊急避妊ピルの治験である。そもそも対象は避妊に失敗したかもしれない女性であるからその人たちに、本物の薬と偽薬を無作為に出すことができるのだろうか。妊娠を心配して病院に行ったのに医師から「あなたは緊急避妊薬の治験に協力してくれますか。本物の薬か偽薬かは私もわかりませんが５０％の確率で本物の薬が当たると思います」と言われて、協力してくれる人がいるとは思えないからである。日本以外の国では、貧困層の人たちに無料で薬を提供する代わりに治験に協力してもらうということで成立しているというが、健康保険が世界一充実している我が国でこの薬の治験ができるとは思えない。だからこの薬は外国のデータに基づくものだろうが、どうも疑わしい。
実は、緊急避妊ピルに限らず自分から見て疑わしい薬は他にもある。そのような薬は自分からは処方しないが、患者さんが他の病院で処方されていてその薬を希望する場合には、仕方なく処方することはある。もちろん自分の見立てを言っても患者さんが納得しない場合だけであるけれど。