平成２８年６月３０日（木）
院外薬局が隆盛をきわめているが、以前は医者にかかるとその医院で薬を出してもらうのが普通であった。なぜ今、医院で薬を出さなくなったのか不思議に思う人も多いだろうが、これは厚労省が医療費を抑えるために行った政策のせいである。
以前は、薬はそれぞれの医院が製薬会社から購入して患者さんに出していたが、仕入れ値と薬価に差額があり、それが医院の収入の一部にもなっていた。ただし、在庫などの問題もありわずかな収益しかなかった。ところがお役人たちは、薬の使用量が増えているのは医者が差額を儲けるために必要以上に出しているせいだと考え、薬品メーカーに仕入れ値を安くしないよう通達を出した。さらに院内で薬を出すより院外処方箋を出す方がわずかに有利になるように決めた。医者たちは院内で薬を出すと赤字になるので、仕方なしに院外薬局に薬をゆだねることにしたのである。
ところが日本のお医者さんたちはまじめな人が大半で、薬の処方量はほとんど減らなかったのである。つまり、儲けるために余分な薬を出す医者は少なかったので医療費の抑制にならなかった。優秀なはずのお役人たちは大きな間違いをしたわけである。そして誰が得をしたかといえば、製薬会社の一人勝ちになったのである。製薬会社は卸値を下げる必要がない分、丸儲けであり、医者に接待をしてはならぬという通達のため経費がかからない。今日の新聞に某製薬会社の社長の役員報酬が９億円と書いてあったが、うなずける話である。また、院外薬局を増やすための優遇政策により院外薬局はコンビニ以上に増えた。そして一番割を食っているのが患者さんである。患者さんの多くは院内で薬をもらった方が楽だと思っているのに処方箋を持って院外薬局に行かなければならないのである。
このような愚策を行った厚労省は責任を取るべきではなかろうか。
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医薬分業の功罪
藤原教授の講演
平成２８年６月１７日（金）
「腫瘍と生殖医学における手術アプローチ法の相違点ー生殖機能の再建を目指してー」と題して金沢大学産婦人科、藤原浩教授の講演があった。初めに子宮癌の手術の映像の供覧があり、表題との関連がよくわからなかったが、妊孕性の保存の観点からその意味がはっきりしてきた。受精する場所は子宮の裏側、腸に邪魔されない場所で行われるので腹膜を傷つけないことが肝要でありそのために手術方法を工夫すること。子宮内膜症による癒着がある場合は丁寧にはがし、内膜症組織を取り除くことにより生理痛は改善し、妊孕性も保存されること。受精と着床にかかわる内分泌と免疫の関係では、これらが複雑に絡み合って妊娠が成立することを仮説も含めて腑に落ちるように説明された。
生物学は実に奥の深い学問でわからないことだらけであるが、様々な面からのアプローチにより現在の生物学・医学が成立している。医学は病気を治すために仮説に基づいた治療を試みざるを得ないところがあり、そのために治療がうまくいかないことがある。でも、目の前に病んでいる人がいたら何とかしてあげたくなるのが人情だろう。不完全なことを承知で、負担のかからない意味のあると思われる治療を試みるしかないのが現実である。そのことを改めて思わせてくれた講演であった。
日常診療における子宮内膜アブレーション
平成２８年５月２０日（金）
表題の講演が島根大学医学部産婦人科の中山健太郎准教授により行われた。子宮筋腫や子宮内膜症により過多月経になることは多いが、その際にピルなどによる薬物治療ではコントロールが難しい場合、筋腫摘出術や子宮摘出術を行うことが一般的である。子宮をなくしたくない人や手術を希望しない人のために、子宮動脈の一部をふさいで筋腫への栄養血管をなくするUAEという技術が開発されている。この方法では子宮は残るけれど良い点も悪い点もあり、それほど一般化していないのが現状である。
子宮内膜アブレーションはマイクロ波を使って子宮内膜を焼くことにより月経の量を減らすか失くすという治療法である。この方法だと子宮内膜は機能しなくなるというか、失われるので女性ホルモンによる変化はなくなる。ただし、子宮筋腫の増大が防げるわけではないし子宮内膜症による卵巣チョコレートのう腫の増大は防げないので、症例を選んで行う必要があるが、子宮内に細いマイクロ波アプリケーターを入れて焼くだけなので、手術のような侵襲はなく当日か翌日退院も可能である。いろいろな治療方法が開発されることにより治療の選択肢が増えるのはありがたいことである。
治験について
平成２８年５月１３日（金）
「治験」とはその薬が有効か、副作用はどうなのかなどを実際に患者さんあるいは健康な人を対象に使用して調べることで、現在医薬品として使われている薬はすべてこの「治験」という段階を経ている。だから医師はほとんどの薬を安心して処方するわけである。
ここで疑問に思うのは、緊急避妊ピルの治験である。そもそも対象は避妊に失敗したかもしれない女性であるからその人たちに、本物の薬と偽薬を無作為に出すことができるのだろうか。妊娠を心配して病院に行ったのに医師から「あなたは緊急避妊薬の治験に協力してくれますか。本物の薬か偽薬かは私もわかりませんが５０％の確率で本物の薬が当たると思います」と言われて、協力してくれる人がいるとは思えないからである。日本以外の国では、貧困層の人たちに無料で薬を提供する代わりに治験に協力してもらうということで成立しているというが、健康保険が世界一充実している我が国でこの薬の治験ができるとは思えない。だからこの薬は外国のデータに基づくものだろうが、どうも疑わしい。
実は、緊急避妊ピルに限らず自分から見て疑わしい薬は他にもある。そのような薬は自分からは処方しないが、患者さんが他の病院で処方されていてその薬を希望する場合には、仕方なく処方することはある。もちろん自分の見立てを言っても患者さんが納得しない場合だけであるけれど。
子宮頸がん検診の間隔
平成２８年３月２５日（金）
以前は毎年行うことになっていた子宮頸癌検診の間隔が、HPV検査の導入により大幅に延びるようになってきた。米国での３０万人の追跡調査では、子宮がんの原因と言われているHPV（ヒトパピローマウイルス）がいなければ、５年間での異常発見率は０,１７％であり、従来の細胞診による発見率０,３６％より優れていることがわかった。そのため、検診間隔を３～５年にすることが可能と発表している。スウｴーデンでも従来の細胞診単独よりもHPV検査単独、あるいは細胞診との併用により検診間隔を５年以上延長することが可能との調査結果を示した。
すでにHPV検査単独法を導入しているオランダでは、３０代は５年間隔、４０～６０歳では１０年間隔で子宮癌検診を実施している。オーストラリアでも３年毎だった細胞診を、来年から５年毎のHPV単独検査法に変更する予定だそうである。また、子宮がん検診の年齢の上限も、欧米ではおおむね６０～７０歳としている。
わが国ではドックなどでは細胞診を毎年行っているし、市町村の検診では２年ごとになっていて年齢の上限もなく、世界の流れからははずれてきている。早急に女性の負担を減らす方向に変えていくべきだと思う。
山形大学永瀬教授の講演
平成２８年３月１８日（金）
「卵巣癌の新たな治療法開発に向けて」と題した山形大学産婦人科、永瀬智教授の講演があった。BROCA1,BROCA2の遺伝子変異を持つ女性の遺伝性卵巣癌発生率が高いことがわかってきたために、アンジェリーナ・ジョリーさんは乳房切除に続いて今度は卵巣と卵管を切除したという話から始まり、実に興味深い内容の濃い話の連続であった。
卵巣を摘出することによる卵巣がん・乳がん予防効果はあるけれど、女性ホルモンが低下することで冠動脈疾患・脳卒中・肺がんなどが増え、死亡率がかえって増えるという。ただし、６５歳以後の卵巣摘出は生命予後に影響しないそうである。卵巣がんの発生機序についても少しずつ新しいことがわかってきて、治療に応用すべく様々な試みがなされている。そうではあるけれど生物学・生命学はまことに奥が深く、現在の知見は暗闇でゾウの尻尾にさわっているようなものなのかもしれない。
「過剰診断」
平成２８年２月２６日（金）
表題は米国ダートマス大学医学部教授、H・ギルバート・ウェルチ氏他２名の著書で、副題は「健康診断があなたを病気にする」である。健康診断や人間ドックが当たり前になっているのは日本だけかと思っていたが、アメリカ人も早期診断が好きらしい。もちろん我が国のように職場で強制的に健康診断を受けさせられる制度はないようだが、個人的に健康に気を使って早期診断を望む人は結構いるようである。アメリカでは危険因子の発見、疾患啓発キャンペーン、がんのスクリーニング、遺伝子検査などが行われていてそれをありがたがる人が多いという。
以前は具合の悪い人だけが医者にかかっていたが、高血圧の薬を処方する基準を下げた頃から「将来具合が悪くならないように」という理由で現在なんにも異常を感じない人にも検査を行い、あらかじめ薬を出すようになった。医療パラダイムの変化である。そしてこの流れは、医療経済の拡大と並行して異常の定義そのものが徐々に拡大しているためいっそう悪化しているという。なぜこのようなことが起きるのか、多くの人にとって診断を受け薬を処方されるメリットがない現実を、データを示して説明している。
我が国にもきちんとしたデータに基づいて健康診断のデメリットを示している医師たちもいるが、「健康診断は必要だ」の声にかき消されている現実がある。アメリカにもこのような誠実な医師たちがいることに安堵したことである。
母子健康手帳とマイナンバー
平成２８年２月１９日（金）
マイナンバー制度が始まり、広島市でも今年の１月１日より母子健康手帳をもらうときに個人番号カードが必要になった。昨日市役所から届いた書類で知って驚いた次第である。個人情報保護法についでマイナンバー制度という悪法？ができて、早速妊婦さんの負担が増えたわけである。今までは母子手帳は予定日さえ言えばすぐに交付されていて、手帳についている無料券などは、医療機関でしか使えないので何の問題もなかったわけである。
法律や制度というものは住民のためになるべきであるのに、かえって負担を増やしてどうするのだろう。今の社会は、いろいろな分野で一部の不届き者のために多くのまともな人の負担を増やす方向に制度が作られているように思う。どんな法律や制度を作っても守らない者や悪用する者はいるので、そのような者には罰則を重くして一般人の負担を少なくするように努めるのが良い社会ではないだろうか。
[母子健康手帳交付について]
手続き：各区保健センターの窓口で妊娠届に必要事項を記入
持参物：①本人の「個人番号カード」「通知カード」「個人番号の記載された住民票の写し」のいずれか ②本人の身元を確認するもの（「個人番号カード」「運転免許証」「パスポート」等、顔写真がないものは健康保険証や年金手帳等２つ以上の書類が必要）
面倒になってしまった。
帝王切開瘢痕症候群と不妊症
平成２８年１月２３日（土）
滋賀医科大学産婦人科の村上節教授の講演があった。帝王切開瘢痕症候群とは最近の概念で、術後に子宮を縫い合わせた部位が瘢痕化して不都合を生じた状態のことである。そのために不妊症になったり、生理痛が増悪することがあるという。
以前は帝王切開は今ほどは行われていなかった。産婦人科医にとって自然に産んでもらうのが腕の見せ所で、帝王切開は最後の手段であった。だから帝王切開率が低いことは産科医の技術の高さの指標でありプライドでもあった。ところが最近はアメリカ訴訟社会の影響なのか、新生児に異常があると産科医の責任になり多額の慰謝料を払うような風潮になってしまった。だから少しでも心配な点があると、ぎりぎりまで自然分娩になるように頑張るよりも、早いうちに帝王切開してしまうのである。逆子は今ではすべて帝王切開になってしまったので、若い産科医は逆子の経膣分娩は見たことがないはずだ。
最近になってやっと帝王切開のやり過ぎについての反省が議論され始めたが、道は遠いと思う。自分が開業するまでの１５年間、約３０００のお産を行ったが母子にトラブルなく帝王切開率が５％だったことは本当に幸運でありがたいことだと思っている。
超音波研究会
平成２８年１月１６日（土）
広島県産婦人科医のための超音波検査技能向上を目指して開催されている「広島産婦人科超音波研究会」も今回で１８回目を迎えた。この会は広島の産婦人科医有志が立ち上げたもので、主に妊娠中の胎児の状態を正確に診断することを目的としている。中心となるのは正岡病院の正岡博先生で、氏自身もそうであるが毎回日本中の超音波診断のエキスパートを呼んだり、超音波検査についての講義をしたり、我々産婦人科医にとってまことに有意義な会である。
今回も教わることは多かったが、驚いたことは別の施設で画像診断をしながらリアルタイムでネットにつなぎ、遠隔地で同時にその画像をエキスパートの医師が見て、指導・説明するシステムができ始めていることである。このシステムがあれば普段はあまり経験のない稀な胎児の先天異常などが、妊婦さんをその施設に紹介しなくても診断してもらえることで、妊婦さんの負担を軽減できる優れものである。問題は今のところシステムの値段がやや高価なことであるが、いずれ普及すれば安い値段で、あるいはレンタルで使用できるようになるかもしれない。もちろんエキスパートの医師は少ないだろうからその人たちは多忙になるだろうが。